Application formお申し込みフォーム

お名前
例:静岡 太郎
フリガナ
例:シズオカ タロウ
ご住所 例:〒424-0882
例:静岡市
例:清水区楠新田224-1
※上記エリアでも一部地域を除く。詳しくはお問い合わせください。
電話番号
例:054-348-3145
メールアドレス
例:info@whitewings.co.jp
商品名
連絡可能時間 時頃
例:10:00~10:30時頃
お伺い希望日 第一希望 例:2017-01-23(または2017/01/23)
第二希望
集荷のご希望時間帯
※土日祝日も集荷可能です。
備考

ご入力いただきました個人情報については、当店への会員登録、またサービスのご案内などに利用いたします。
その他個人情報の取り扱いに関する事項は、「プライバシーポリシー」をご確認ください。
なお、お問い合わせに対する回答については、内容によりメールまたはお電話での対応とさせて頂きます。